Ascesso cerebrale: cause, sintomi, diagnosi e terapia
Ascesso del cervello - Si tratta di un limitato accumulo di pus nella cavità cranica. Esistono tre tipi di ascessi: intracerebrale, subdurale ed epidurale. I sintomi dell'ascesso cerebrale dipendono dalla sua posizione e dimensione. Non sono specifici e possono costituire una clinica di qualsiasi educazione voluminosa. Diagnosi di ascesso cerebrale secondo TC o RM del cervello. Quando piccoli ascessi sono soggetti a trattamento conservativo. Ascessi situati vicino ventricoli del cervello e provocando un forte aumento della pressione endocranica, richiedono un intervento chirurgico, con l'impossibilità della sua realizzazione - stereotassica puntura ascesso.
Ascesso cerebrale
trauma craniocerebrale; processi purulento-infiammatori nei seni paranasali del naso, dell'orecchio medio e interno; infezione della ferita dopo interventi neurochirurgici.
causa ematogena di ascessi cerebrali sono il più delle volte l'infiammazione dei polmoni (bronchiectasie, empiema, polmonite cronica, ascesso polmonare). In tali casi, embolia batterica diventando frammento trombo infettato (dal recipiente alla periferia del focolaio infiammatorio), che raggiunge la circolazione sistemica e il flusso di sangue viene effettuata nei vasi cerebrali, dove corretti in piccoli vasi (precapillaries, arteriole o capillari). Un ruolo insignificante nella patogenesi degli ascessi può essere giocato da endocardite batterica cronica (o acuta), infezioni gastrointestinali e sepsi.
Nel caso di un trauma craniocerebrale penetrante aperto, l'ascesso cerebrale si sviluppa come conseguenza dell'infezione diretta nella cavità cranica. In tempo di pace, la proporzione di tali ascessi è del 15-20%. Nelle condizioni delle operazioni di combattimento, aumenta a volte (mine ferite esplosive, ferite da arma da fuoco).
Quando l'infiammazione suppurativa nei seni paranasali (sinusite), medio e orecchio interno sono due possibili modi di infezione: retrograda - Dura sinusoidale e vene cerebrali; e diretta infezione attraverso il guscio duro del cervello. Nel secondo caso, il focus delimitato dell'infiammazione viene inizialmente formato nelle meningi e quindi nella regione del cervello adiacente.
ascessi cerebrali formano sul fondo delle complicanze infettive intracranica dopo un intervento neurochirurgico (ventricolite, meningite), ci sono, di regola, pesanti, pazienti debilitati.
streptococchi, spesso in associazione con batteriocidi (Bacteroides spp.). Per ascessi ematogeni e otogeni sono caratteristiche Enterobacteriaceae (incluso Proteus vulgaris). Quando penetrante lesioni craniocerebral aperta nella patogenesi di ascesso cerebrale predominante stafilococchi (S. aureus), meno Enterobacteriaceae. In diversi stati di immunodeficienza (terapia immunosoppressiva dopo il trapianto di organi e tessuti, l'infezione da HIV) di semina del contenuto di ascesso cerebrale isolato Aspergillus fumigatus. Tuttavia, spesso non è possibile identificare l'agente eziologico dell'infezione nei contenuti dell'ascesso cerebrale, poiché nel 25-30% dei casi il contenuto dell'ascesso è sterile.
La formazione di ascessi cerebrali avviene in più fasi.
convulsioni epilettiformi. Ci possono essere sintomi meningei (con processi subdurali, empiema). Gli ascessi epidurali del cervello sono spesso associati a osteomielite delle ossa del cranio. C'è un progressivo aumento dei sintomi.
La TC del cervello dipende dallo stadio di formazione dell'ascesso. La diagnosi è difficile nelle prime fasi della malattia. Nella fase iniziale dell'encefalite (1-3 giorni), la TC determina una zona di densità ridotta di forma irregolare. Il mezzo di contrasto introdotto si accumula in modo non uniforme, principalmente nelle parti periferiche del fuoco, meno spesso nel centro. Nelle fasi successive dell'encefalite, i contorni del fuoco diventano contorni arrotondati. La sostanza contrastante è distribuita uniformemente lungo l'intera periferia del fuoco; La densità della zona centrale del fuoco non cambia. Tuttavia, ri-CT (30-40 minuti) è determinata dalla diffusione del contrasto nel centro della capsula, così come la sua presenza nella zona periferica che non è caratteristica di neoplasie.
L'ascesso cerebrale incapsulato su CT è una formazione volumetrica arrotondata con contorni chiari e piatti di densità aumentata (capsula fibrosa). Al centro della capsula si trova una zona di densità ridotta (pus), alla periferia è visibile la zona dell'edema. Il mezzo di contrasto inserito si accumula sotto forma di un anello (lungo il contorno della capsula fibrosa) con una piccola zona di gliosi adiacente. In una scansione TC ripetuta (dopo 30-40 minuti), l'agente di contrasto non viene rilevato.
Quando si studiano i risultati tomografia computerizzata Va notato che farmaci anti-infiammatori (glucocorticoidi, salicilati) influenzano sostanzialmente l'accumulo di contrasto in focolare encephalitic.
La risonanza magnetica cerebrale è un metodo più accurato per diagnosticare l'ascesso cerebrale. Nell'effettuare la primi stadi MRI ascesso cerebrale appare (1-9 ore) encephalitic focolare: sulle immagini T1 - ipointensa in immagini T2 - iperintenso. MRI tardi (incapsulati) ascesso passo cervello: sulle immagini T1 ascesso appare come un'area a basso segnale al centro e nella periferia (nell'area gonfiore), e le capsule hyperintensive segnale contorno. Sulle immagini pesate in T2 il centro dell'ascesso è iso- o ipo-intensivo, nella zona periferica (zona edema) è iperintensivo. Il contorno della capsula è chiaramente delineato.
tumori degli emisferi cerebrali. In caso di dubbio, deve essere eseguita la spettroscopia MZ. In questo caso, la differenziazione sarà basata sui diversi contenuti di aminoacidi e lattato nei tumori e negli ascessi del cervello.
Altri metodi di diagnosi e diagnosi differenziale di ascesso cerebrale sono scarsamente istruttivi. Aumento della VES, aumento del contenuto di proteina C-reattiva nel sangue, leucocitosi, febbre - un complesso sintomatico di quasi tutti i processi infiammatori, incluso quello intracranico. Bakpossevy sangue negli ascessi del cervello in 80-90% sterile.
biopsia stereotassica ai fini della verifica finale della diagnosi e dell'isolamento del patogeno.
Ascessi, causando dislocazione del cervello e aumento della pressione intracranica, così come localizzate nella zona del sistema ventricolare (ingresso di pus nel sistema ventricolare spesso porta alla morte) - le indicazioni assolute per l'intervento chirurgico. Anche gli ascessi traumatici del cervello localizzati nel corpo estraneo sono soggetti a trattamento chirurgico, poiché questo processo infiammatorio non può essere trattato in modo conservativo. Nonostante la prognosi sfavorevole, gli ascessi fungini sono anche un'indicazione assoluta per l'intervento chirurgico.
Controindicazioni al trattamento chirurgico di ascessi cerebrali si trovano nelle strutture vitali e profonde (talamo, tronco cerebrale, nuclei sottocorticali). In tali casi è possibile effettuare il trattamento stereotassico: puntura ascesso cerebrale e svuotamento della cavità, seguita da lavaggio e antimicrobici introduzione. È possibile, sia singoli che multipli (tramite un catetere installato per diversi giorni) per risciacquare la cavità.
malattie somatiche grave non è una controindicazione assoluta per il trattamento chirurgico come la chirurgia stereotassica può essere eseguita in anestesia locale. La controindicazione assoluta all'operazione può essere solo una condizione estremamente grave del paziente (coma terminale), poiché in tali casi qualsiasi intervento chirurgico è controindicato.
Terapia farmacologica
L'obiettivo empirico (in assenza di semina o quando è impossibile isolare il patogeno) della terapia antibatterica è quello di coprire il massimo spettro possibile di patogeni.
Nel caso di ascesso cerebrale senza un trauma craniocerebrale o intervento neurochirurgico in un'anamnesi, viene mostrato il seguente algoritmo di trattamento: vancomicina; cefalosporine di terza generazione (cefotaxime, ceftriaxone, cefixime); metronidazolo. Nel caso di ascesso cerebrale post-traumatico, il metronidazolo viene sostituito con rifampicina.
L'agente eziologico di ascesso cerebrale nei pazienti con immunodeficienza (diverso da HIV) è spesso Cryptococcus neoformans, Candida spp o meno Aspergillius spp. Pertanto, in questi casi designare amforetitsin B liposomiale o amforetitsin B. In caso scomparsa ascesso (secondo neyroviualizatsionnyh Research) fluconazolo prescritto per 10 settimane, la dose è ridotta della metà e lasciato come manutenzione. I pazienti con HIV agente del ascesso cerebrale è spesso un Toxoplasma gondii, un trattamento di conseguenza empirica di questi pazienti dovrebbe includere pirimetamina sulfadiazina.
Dopo che l'isolamento dell'agente patogeno dal trattamento di semina deve essere cambiato, tenendo conto dell'antibiotico. In caso di semina sterile, la terapia antibiotica empirica deve essere continuata. La durata della terapia antibiotica intensiva - non inferiore a 6 settimane, allora è consigliabile passare ad antibiotici orali e continuare il trattamento per altre 6 settimane.
Glucocorticoidi giustificate solo nel caso di terapia antibiotica adeguata, una volta con un positivo glucocorticoidi prognosi può ridurre la gravità e invertire capsule sviluppo ascesso cerebrale. In altri casi, il loro uso può causare la diffusione del processo infiammatorio oltre l'obiettivo primario.
Trattamento chirurgico
I principali metodi di trattamento chirurgico degli ascessi intracerebrali sono il drenaggio semplice o afflusso. La loro essenza è installare nel catetere cavità ascesso attraverso cui evacuazione di pus, seguita da somministrazione di farmaci antibatterici. È possibile installare un secondo catetere con un diametro più piccolo (per diversi giorni), attraverso il quale viene effettuata l'infusione della soluzione di lavaggio (più spesso soluzione di cloruro di sodio allo 09%). Il drenaggio dell'ascesso deve essere accompagnato da una terapia antibatterica (prima empirica, quindi - tenendo conto della sensibilità agli antibiotici del patogeno isolato).
L'aspirazione stereotassica del contenuto di ascessi senza installazione di drenaggio è un metodo alternativo di trattamento chirurgico dell'ascesso cerebrale. I suoi principali vantaggi sono i requisiti accondiscendenti per la qualifica del personale medico (c'è bisogno di molta attenzione e conoscenze specialistiche per controllare il funzionamento del sistema di alimentazione e di scarico) e un minor rischio di infezione secondaria. Tuttavia, nel 70% dell'uso di questo metodo è necessario aspirare ripetutamente.
Nel caso di più ascessi cerebrali deve prima svuotare del focolare, il più pericoloso per quanto riguarda le complicanze (svolta di pus nel sistema ventricolare della dislocazione cervello), così come i più significativi nel quadro clinico. Nel caso di empiema subdurale o drenaggio ascesso cerebrale viene utilizzata, senza utilizzare un sistema ottochnuyu ad aria forzata.
sindrome epilettica.
Quando previsioni empiema subdurale sono meno favorevoli per l'assenza dei confini fuoco suppurativa, in modo che mostra elevata virulenza del patogeno, o un minimo di resistenza del paziente. La mortalità in questi casi arriva al 50%. L'empiema fungino in combinazione con stati di immunodeficienza nella maggior parte dei casi (fino al 95%) porta a un esito fatale. L'empiema epidurale e gli ascessi cerebrali di solito hanno una prognosi favorevole. La penetrazione dell'infezione attraverso un cervello intatto è praticamente impossibile. La riabilitazione della messa a fuoco dell'osteomielite consente di eliminare l'empiema epidurale.
trattamento tempestivo e adeguato dei processi purulento primari e trattamento primario completo delle ferite con TBI permette di ridurre notevolmente la possibilità di sviluppare un ascesso cerebrale.